CONTOH ASKEB
KEHAMILAN SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN
G1 P0 A0
USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL
PADA TRIMESTER PERTAMA DI KLINIK SANG TIMUR, KLATE
Pengkajian Data
|
Tanggal
|
:
|
20 April 2014
|
||
|
Jam
|
:
|
15.00
|
||
|
Tempat
|
:
|
BPM Eny Nuryanti
|
||
|
Nama Mahasiswa
|
:
|
Eny Nuryanti
|
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
|
Nama Ibu
|
: Ny. A
|
Nama Suami
|
: Tn. S
|
|
|
Umur
|
: 25 th
|
Umur
|
: 26 TH
|
|
|
Agama
|
: islam
|
Agama
|
: islam
|
|
|
Suku/ bangsa
|
: jawa/ Indonesia
|
Suku/ bangsa
|
: jawa/ Indonesia
|
|
|
Pendidikan
|
: SMA
|
Pendidikan
|
: SMA
|
|
|
Pekerjaan
|
: IRT
|
Pekerjaan
|
: Swasta
|
|
|
Alamat
|
: Mungseng 01/04
|
Alamat
|
: Mungseng 01/04
|
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat Perkawinan
|
a.
|
Status Perkawinan
|
:
|
Sah
|
|
b.
|
Usia Kawin
|
:
|
24 tahun
|
|
c.
|
Kawin ke
|
:
|
Pertama
|
|
d.
|
Lama Kawin
|
:
|
1 tahun
|
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang
Lalu
1.) Ibu mengatakan tidak
pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak
pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
b. Riwayat Kesehatan
Sekarang
1.) Ibu mengatakan tidak
sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak
sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
c. Riwayat Kesehatan
Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita
penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HIV/AIDS dan penyakit
keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi
6. Riwayat Obstetri
Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
|
Menarche
|
:
|
12 tahun
|
|
Siklus
|
:
|
28 hari
|
|
Lama
|
:
|
7 hari
|
|
Jumlah
|
:
|
3-4 kali ganti pembalut
|
|
Keluhan
|
:
|
Tak ada
|
|
HPHT
|
:
|
25 Januari 2014
|
b. Riwayat Kehamilan,
Persalinan dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c. Riwayat Kehamilan
Sekarang
|
Hamil ke
|
:
|
1
|
|
Umur Kehamilan
|
:
|
12 minggu
|
|
HPL
|
:
|
2 November 2014
|
|
Rencana Persalinan
|
:
|
Di bidan
|
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB
apapun
8. Pola Kebiasaan
Sehari-hari
|
Pola kebiasaan
|
Sebelum hamil
|
Selama hamil
|
Keluhan
|
|
|
a. Nutrisi
Makan dan minum
|
:
|
Makan 3 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur. Minum
8 gelas air putih, teh manis
|
Makan 3-4 kali/ hari, nasi, lauk pauk, sayur,
sedikit ngemil. Minum 8 gelas air putih, teh manis, dan susu
|
Tak ada masalah
|
|
b. Eliminasi
BAB
BAK
|
:
:
|
2-3 kali, padat, berwarna kecoklatan
7-8 kali, banyak,warna jernih
|
1 kali, agak lembek, kuning kecoklatan
6-7 kali, banyak, warna jernih kadang agak kuning
|
Tak ada masalah
|
|
c. Aktivitas
|
:
|
Melakukan pekerjaan rumah tangga
|
Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa,
namun mengurangi kerja berat
|
Tak ada masalah
|
|
d. personal
hygiene
|
:
|
Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3
kali seminggu, ganti baju 2 kali
|
Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali, keramas 3
kali seminggu, ganti baju 2-3 kali
|
Tak ada masalah
|
|
e. istirahat
|
:
|
Tidur siang kadang-kadang, tidur malam 7-8 jam
|
Tidur siang 1-2 jam tidur malam 7-8 jam
|
Tak ada masalah
|
|
f. pola seksual
|
:
|
3-4 kali dalam seminggu
|
1-2 kali dalam seminggu
|
Tak ada masalah
|
9. Data Psikososial,
Kultural dan Spritual
a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan
dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan
secara musyawarah
c. Spititual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat
5 waktu
10. Data Pengetahuan Klien
11. Ibu mengatakan belum
begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12. Lingkungan
|
Lingkungan tempat tinggal
|
:
|
Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
|
|
Tinggal bersama
|
:
|
Suami
|
|
Jenis tempat tinggal
|
:
|
Bangunan permanen
|
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
|
Keadaan Umum
|
:
|
Baik
|
|
Kesadaran
|
:
|
Compos mantis/ sadar penuh
|
|
Tekanan Darah
|
:
|
110/80
|
|
Nadi
|
:
|
82 kali/ menit
|
|
Suhu
|
:
|
36,5 ‘C
|
|
Pernafasan
|
:
|
20 kali/ menit
|
|
Berat Badan
|
:
|
50 kg
|
|
Tinggi Badan
|
:
|
160 cm
|
|
Lingkar Lengan Atas ( lila)
|
:
|
24 cm
|
2. Status Present
|
a. Kepala
1. Rambut
2. Muka
3. Mata
4. Mulut
5. Hidung
6. telinga
|
:
:
:
:
:
:
|
warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida
rontok
simetris, tidak odema, tidak pucat
simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda,
tidak ada kelainan mata
simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak
sariawan, gigi rapi dan bersih dan tidak berlubang
simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/
cairan
simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada
kelainan
|
|
b. Leher
|
:
|
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
limfadenitis
|
|
c. Dada
|
:
|
Simetris, kulit normal tidak kering
|
|
d. Payudara
|
:
|
Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman,
belum ada pengeluaran ASI
|
|
e. Perut
|
:
|
Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
|
|
f. Punggung
|
:
|
Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
|
|
g. Genetalia
|
:
|
Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada
pembengkakan kelenjar bartholini
|
|
h. Anus
|
:
|
Tidak ada haemoroid
|
|
i. Ekstremitas
1. Atas
2. Bawah
|
:
:
|
Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema,
telapak tangan tidak pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak
ada kelainan bentuk, reflek patela +
|
3. Status Obstetri
|
a. Inspeksi
1. Muka
2. Mamae
3. Perut
|
:
:
:
|
Tidak ada cloasma gravidarum
Payudara membesar, putting menonjol, areola
kehitaman
Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
|
|
b. Palpasi
TFU
|
:
|
3 jari diatas simpisis
|
|
c. Auskultasi
1. DJJ
|
:
|
Belum terdengar
|
4. Pemeriksaan Penunjang
PP
Test
: positif, tanggal
5. Pemeriksaan Panggul
Luar
Tidak dilakukan
C. ASSESSMENT
Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu
dengan Kehamilan Normal pada Trimester Pertama
Dasar
a. Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama
Ny A, usia 25 tahun
2. Ibu mengatakan hamil
pertama kali
3. Ibu mengatakan
menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
b. Obyektif
1. Inspeksi
1.) Muka
: tidak ada cloasma
gravidarum
2.) Mamae
: payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
3.) Perut
: ada linea nigra
2. Palpasi
1.) TFU
: 3 jari diatas simpisis
c. Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 Februari 2014
D. PLANNING
1. Memberitahu hasil
pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan sehat.
Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan denyut jantung
belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang belum jelas dan
ibu tidak perlu khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa
senang
2. Memberikan KIE pada ibu
tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari jalan
lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat,
muntah-muntah sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera
menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada
kehamilan dakan akan periksa jika mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang
makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur,
daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak
variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu
pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi
makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau panas, seperti sawi
pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol, minuman soda,
dll
b. Tidak boleh minum jamu,
minuman berakohol, dan merokok
c. Tidak mengkonsumsi
makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan minuman kaleng
d. Kurangi konsumsi gula
dan garam
e. Tidak boleh memijat
bagian perut/ ,kandungan
f. Hindari kegiatan yang
menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
g. Tidak boleh sembarangan
minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang
pantanagn yang tidak boleh dilakukan selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan
suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya pengetahuan
ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada
ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk memenuhi
kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan
minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum
vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk
kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami masalah
kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan
|
Klaten, 05 April 2017
|
||
|
Praktikan
Ratni keretana
NIM : 16150006
|
||
|
Mengetahui,
|
||
|
Pembimbing Akademik
|
Pembimbing Laha
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar