Penyakit Jantung Koroner

ISKEMIC HEART DISEASE

(PENYAKIT JANTUNG KORONER)

A.    DEFINISI

1.      Pengertian

Ischemic heart disease (IHD)/Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh penyempitan atau penghambatan pembuluh arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Karena sumbatan ini, terjadi ketidakseimbangan antara masukan dan kebutuhan oksigen otot jantung yang dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah yang terkena sehingga fungsinya terganggu.

Yaitu penyakit jantung iskemik, keadaan berkurangnya pasokan darah pada otot jantung yang menyebabkan nyeri di bagian tengah dada dengan intensitas yang beragam dan dapat      menjalar ke lengan serta rahang. Lumen pembuluh darah jantung biasanya menyempit karena plak ateromatosa. Jika pengobatan dengan obat-obatan vasodilator tidak berhasil, operasi bypass perlu dipertimbangkan.

Penyakit jantung iskemik adalah keadaan berbagai etiologi, yang semua mempunyai kesamaan ketidakseimbangan antara suplai dan tuntutan oksigen (Andrew Selwyn/Wugene Braunwald, 2006)

1.      Infark miokard adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Arif Mansjoer dkk, 2005)

2.      Infark adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen berkepanjangan (Carwin.J. Elizabet, 2005)

3.      Infark miokard adalah proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Suddart, 2005)

4.      Infark miokard adalah ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen dan suplai oksigen ke myocord (Wayan, I Sudarta, 2007)

B.     Etiologi

Penyakit jantung coroner dapat disebabkan oleh beberapa hal :

a)      Penyempitan (stenosis) dan penciutan (spasme) arteri koronaria, tetapi penyempitan bertahap akan memungkinkan berkembangnya kolateral yang cukup sebagai pengganti.

b)       Aterosklerosis, menyebabkan sekitar 98% kasus PJK.

c)       Penyempitan arteri koronaria pada sifilis, aortitis takayasu, berbagai jenis arteritis yang mengenai arteri coronaria, dll.

d)     Faktor ResikoFaktor resiko ada yang dapat dimodifikasi ada yang tidak dapat dimodifikasi

1.      Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :

a.       Merokok Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung pada dinding arteri, karbon monoksida menyebabkan hipoksia arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang menimbulkan reaksitrombosit, glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitifitas dinding arteri.

b.      Hiperlipoproteinemia DM, obesitas dan hiperlipoproteinemia behubungan dengan pengendapan lemak.

c.       Hiperkolesterolemia Kolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah arteri, sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut menyempit dan proses ini disebut aterosklerosis.

d.      Hipertensi Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktormiokard). Serta tekanan darah yang tinggi menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis koroner (factor koroner).

2.      Diabetes mellitus Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah.Obesitas dan sindrom metabolic Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19 % pada laki laki dan > 21 % pada perempuan. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan LDL kolesterol. Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi 20% dari BB ideal. Inaktifitas fisik

3.      Perubahan keadaan sosial dan stress Penelitian Supargo dkk (1981-1985) di FKUI menunjukkan orang yang stress satu setengah kali lebih besar mendapatkan resiko PJK. Stress disamping dapat menaikkan tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah. Kelenjar tiroid yang kurang aktif.  Hipotiroid / hiposekresi terjadi bila kelenjar tiroid kurang mengeluarkan sekret pada waktu bayi, sehingga menyebabkan kretinisme atau terhambatnya pertumbuhan tubuh. Pada orang dewasa mengakibatkan mixodema, proses metabolik mundur dan terdapat kecenderungan untuk bertambah berat dan gerakan lamban.

4.      Obat-obatan tertentu yang dapat mengganggu metabolisme lemak seperti estrogen, pil kb, kortikosteroid, diuretik tiazid (pada keadaan tertentu)

1)        Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

a.       Usia Resiko PJK meningkat dengan bertambahnya usia; penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap faktor-faktor pemicu.

b.      .Jenis kelamin laki-laki Wanita agaknya relative kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, kemudian menjadi sama rentannya seperti pria; diduga karena adanya efek perlindungan esterogen.

c.        Riwayat keluarga Riwayat keluarga yang positif terhadap PJK (saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan timbulnya aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetic dan lingkungan masih belum diketahui. Tetapi, riwayat keluarga dapat juga mencerminkan komponen lingkungan yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan stress atau obesitas.

d.       Etnis Orang Amerika-Afrika lebih rentan terhadap PJK daripada orang kulit putih.

C.     Patofisiolog i

1.      Perubahan awal terjadinya penimbunan plak-plak aterosklerosis

2.      Perubahan intermediate  Plak semakin besar dan terjadi obstruksi dari lumen arteri koroner epikardium.  Hal ini menyebabkan peningkatan sirkulasi darah sebanyak 2-3 kali lipat akibat olahraga tidak dapat dipenuhi.  Keadaan ini  disebut Iskemia dan manifestasinya dapat berupa Angina atau nyeri pada dada akibat kerja jantung yang meningkat

3.      Perubahan akhir   Terjadi ruptur pada ‘cap’ atau bagian superficial dari plak sehingga akan terjadi suatu situasi yang tidak stabil dan bebagai macam manifestasi klinik seperti Angina at rest atau Infark Miokard.  Dengan terpaparnya isi plak dengan darah, akan  memicu serangkaian proses platetel agregasi yang pada akhirnya akan menambah obstruksi dari lumen pembuluh darah tersebut

4.        Iskemia miokard  Peristiwa ini akan menimbulkan serangkaian perubahan pada fungsi diastolik, lalu kemudian pada fungsi sistolik.  Menyusul dengan perubahan impuls listrik (gelombang ST-T) dan akhirnya timbullah keadaan Infark Miokard. Angina stabil  :  Bila obstruksi  pada arteri koroner   ≥ 75%  Unstable angina :  Bila terjadi ruptur dari plak ateromatosa

 Angina Prinzmetal :  Bila terjadi vasospasme dari arteri koroner utama 

D.    Manifestasi klinik

Angina pectoris merupakan manifestasi klinik yang sering dijumpai. Manifestasi klinik yang lain adalah Angina stabil, Angina Prinzmetal, Angina tak Stabil, Infark Miokard, SilentM Myocardial Ischemic (SMI), Gagal jantung, Disritmia cordis.

1.      Nyeri dada >30 menit itensif dan menetap tidak hilang dengan istirahat

2.      Mual dan muntah

3.      Berkeringat, pasien gelisah takut, muka pucat akibat vasokonstrik simpatis

4.      Tatikhardi akibat peningkatan stimulai simpatis jantung

5.      Nyeri dada di bagian bawah sternum dan perut atas secara tiba-tiba dan spontan

6.      Perasaan lemas bekaitan dengan penurunan darah ke otot rangka

7.      Pengeluaran urine berkurang karena penurunan aliran darah ginjal serta peningkatan aldosteran dan ADH( Arif Mansjoer, 2007)

E.     Faktor Resiko

a.       Alkohol Konsumsi yang berlebih dapat menimbulkan kerusakan hati, meningkatkan tekanan darah, meningkatkan insiden kanker mulut dan kanker esophagus, dan lain sebagainya.

b.        Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus sudah sejak lama dikenal sebagai faktor resiko independen yang dapat menyebabkan berbagai macam kelainan kardiovaskular. Sebuah teori mengatakan bahwa salah satu dari tipe Diabetes dihubungkan dengan kelainan intrinsik primer dimana sel-sel akan berumur pendek sehingga terjadi peningkatan pergantian sel.  Selain itu disfungsi trombosit pada diabetes juga menyumbang peran yang berarti.

c.       Obat-obatan Beberapa obat dapat menyebabkan hipertensi, seperti golongan Mineralokortikoid, NSAIDs, Amfetamin, Antidepresan trisiklik, dan lain lain. 

d.      Exercise / Latihan fisik  Olahraga teratur dapat menurunkan tekanan darah sebanyak 5-10 mmHg.  Olahraga juga dapat meningkatkan cardiac output, dengan cara :

a.       Meningkatkan kontraktilitas dan otot-otot miokardium sehingga dapat dicapai stroke volume yang maksimal. 

b.      Meningkatkan jumlah kapiler-kapiler di miokard.

c.       Menurunkan denyut jantung saat istirahat.

d.      Menurunkan resistensi perifer saat istirahat.

e.       Hiperlipoproteinemia

Semakin banyak lipoprotein yang beredar dalam darah, akan semakin besar kemungkinan bagi mereka untuk memasuki dinding arteri. Bila dalam jumlah besar maka akan melampaui kemampuan sel otot polos untuk memetabolismenya sehingga lemak akan terakumulasi pada dinding arteri. 

f.        Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling penting dalam penyakit kardiovaskular.  Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis, yaitu dengan cara menyebabkan perlukaan secara mekanis pada sel endotel di tempat yang mengalami tekanan tinggi.

g.      Obesitas

Obesitas dapat menyebabkan aterosklerosis, hipertensi, hiperlipidemia dan Diabetes tipe 2, dan berbagai kondisi lainnya. 

h.      Asupan garam yang berlebihan Pembatasan asupan garam dapat menurunkan tekanan darah 1-10 mmHg.  Asupan yang berlebih dapat menyebabkan terjadinya retensi natrium dan air, sehingga menambah beban jantung. 

F.      KOMPLIKSI

Perluasan inforik dan iskemia pasca infarik, aritmia (sinus gradikardia, supraventriskuler takiartmia, aritmia ventrikular, gangguan konduksil, disfungsi otot jantung (gagal jantung kiri: Hipotensi dan syok, infark ventrikel kanan, defek mekanik, ruptur miokard, aneurisma ventrikel kiri, perikarditis dan trombus mural.

G.    Pemeriksaan penunjang

1.      EKG (Elektrokardiografi)

Adanya gelombang patologik disertai peninggian S-T segmen yang konveks dan diikuti gelombang T yang negative dan simetrik. Kelainan Q menjadi lebar (lebih dari 0,04 sec) dan dalam (Q/R lebih dari ¼).

2.      Laboratorium

 Creatin fosfakinase (CPK). Iso enzim CKMB meningkat Hal ini terjadi karena kerusakan otot, maka enzim intra sel dikeluarkan ke dalam aliran darah. Normal 0-1 mU/Ml

 SGOT (Serum Gluramic Oxalotransaminase Test) Nomal kurang dari 12 mU/mL. kadar enzim ini naik pada 12-24 jam setelah serangan.

 LDH (Lactic De-Hydrogenase) Normal kurang dari 195 mU/mL. kadar enzim biasanya baru mulai naik setelah 48 jam. Pemeriksaan lain : Ditemukan peninggian LED, Lekositosis ringan, dan kadang Hiperglikemi ringan.

3.      Kateterisasi  :  Angiografi koroner untuk mengetahui derajat obstruksi.

4.       Radiology    :   Pembesaran dari jantung.

H.   Asuhan Keperawatan

a.       Pengkajian

Data subyektif

1.      Lokasi nyeri (menyebar kebagian yang mana)

2.      Dada terasa berat, kencang, seperti diperas.

3.      Awitan dan lamanya nyeri.

4.      Faktor-faktor pencetus nyeri : kegiatan, panas, dingin, stress, makanan (banyak lemak).

Faktor-faktor yang dapat mengurangi nyeri : istirahat, nitro-gliseri

Data obyektif :

Apabila nyeri angina sedang dialami pasien, maka fokus perawat adalah tingkah laku pasien seperti, cemas, ketakutan dan memegang dada, disamping itu, perawat juga perlu melihat melihat tanda-tanda vital dan perubahan irama jantung.

b.      Aktivitas dan istirahat

Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

c.       Sirkulasi

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia. Suara jantung, suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia). Irama jnatung mungkin ireguler atau juga normal. Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung. Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku

d.      Eliminasi

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

e.       Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan.

a.       Neuro sensori

1.      Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

2.      Kenyamanan  Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

3.      Respirasi  Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.

b.      Interaksi sosial

 Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol.

1.      Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

2.      Studi diagnostic  ECG menunjukan: adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dri iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis. Enzym dan isoenzym pada jantung: CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam

3.      Elektrolit Ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.

4.      Pemeriksaan penunjang Whole blood cell Leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.

5.      Analisa gas darah Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis ata akut.

6.      Kolesterol atau trigliserid Mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis. Chest X ray Mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikiler.

7.       Echocardiogra Mungkin harus di lakukan guna menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung  Exercise stress test Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.

I.       Diagnosa keperawatan

a.     Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.

b.      Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.

c.      Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau peningkatan SVR, miocardial infark.

d.      Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hipovolemia.

e.       Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan excess berhubungan dengan penurunan perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein.

J.      Intervensi

1.      Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama, konduksi jantung, menurunya preload atau peningkatan SVR, miocardial infark

Tujuan: tidak terjadi penurunan cardiac output selama di lakukan tindakan keperawatan.

Intervensi	Rasional
Lakukan pengukuran tekanan darah (bandingkan kedua lengan pada posisi berdiri, duduk dan tiduran jika memungkinkan).	Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD(hipo/hiper) karena respon jantung.
Catat warna kulit dan kaji kualitas nadi	Sirkulasi perifer turun jika curah jantung turun. Membuat kulit pucat atau warna abu-abu dan menurunnya kekuatan nadi
Auskultasi suara nafas dan Catat perkembangan dari adanya S3 dan S4.	S3,S4 dan creackles terjadi karena dekompensasi jantung atau beberapa obat(penyekat beta).
Dampingi pasien pada saat melakukan aktivitas.	Penghematan energy membantu menurunkan beban jantung
Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax, pemberian obat-obatan anti disritmia.	Untuk hasil penunjang dan pengobatan lebih lanjut

2.      Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hipovolemia.

Tujuan: selama dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan.

Intervensi	Rasional
Kaji adanya perubahan kesadaran	Untuk mengevaluasi kondisi pasien
Inspeksi adanya pucat, cyanosis, kulit yang dingin dan penurunan kualitas nadi perifer.	Untuk mengetahui kondisi tugor pasien
Kaji adanya tanda Homans (pain in calf on dorsoflextion), erythema, edema.	Untuk mendeteksi adanya komplikasi
Kaji respirasi (irama, kedalam dan usaha pernafasan).	Untuk mengevaluasi irama nafas pasien
Kaji fungsi gastrointestinal (bising usus, abdominal distensi, constipasi).	Untuk mendeteksi terjadinya konstipasi
Monitor intake dan out put.	Untuk mengetahui balance cairan dalam tubuh
Kolaborasi dalam: Pemeriksaan ABG, BUN, Serum ceratinin dan elektrolit.	Untuk mendeteksi adanya kerusakan di gnjal

3     Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan excess berhubungan dengan penurunan perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein.

Tujuan: tidak terjadi kelebihan cairan di dalam tubuh klien selama dalam perawatan.

Intervensi	Rasional
Kaji adanya jugular vein distension, peningkatan terjadinya edema.	Untuk mengidentifikasi terjadinya jugular vein distension
Ukur intake dan output (balance cairan).	Untuk mengetahui balance cairan di dalam tubuh
Kaji berat badan setiap hari.	Untuk mengetahui pasien kurang gizi atau tidak
Sajikan makanan dengan diet rendah garam	Agar pasien tidak mengalami hipertensi
Kolaborasi dalam pemberian deuritika.	Agar cairan berlebih dalam tubuh dapat keluar dr tubuh

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Juall. 2006. Diagnosa Keperawatan edisi 8. Jakarta: EGC

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 2007, Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Krdiovaskuler, Jakarta: departemen Kesehatan.

Price, Sylvia Anderson. 2008. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit edsi 4. Jakarta: EGC

( Arif Mansjoer, 2007